Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op. Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn vereiste velden. Intakeformulier Personalia betreffende om wie het gaat GeslachtGeslachtDhr MevrKindjeBaby Roepnaam Voornamen Tussenvoegsels Achternaam Meisjesnaam Adres Postcode Plaats Geboortedatum Geboren in de gemeente Geboorteland BSN (Burgerservicenummer) Burgerlijke staatBurgerlijke staatOngehuwdGetrouwdGeregistreerd parterWeduwe / WeduwnaarGescheidenSamenwonend id of paspoort voorkant id of paspoort - achterkant Lengte Gewicht Pacemaker / icd aanwezig?Pacemaker / icd aanwezig?JaNeeGeen idee Aantal kinderen Overlijdensgegevens indien van toepassing Indicatie periode van overlijdenIndicatie periode van overlijdenSpoed (reeds overleden)Voorlopig nog niet aan de ordeVoorregeling uitvaart Is de arts/schouwarts reeds geweest? Tijd overlijden Datum overlijden Adres van overlijden Postcode van overlijden Plaats van overlijden Lift aanwezig Verdieping Ligt de kleding van de overledene klaar? Ligt de kleding van de overledene klaar?JaNeeGeen idee Is Covid-19 (Corona) de oorzaak van overlijden? Is Covid-19 (Corona) de oorzaak van overlijden?JaNeeGeen idee Behandeld met radionucliden (in de afgelopen maanden)?Behandeld met radionucliden (in de afgelopen maanden)?JaNeeGeen idee Opdrachtgever Contactpersoon Relatie tot overledene Roepnaam contactpersoon id of paspoort voorkant Voornamen contactpersoon Achternaam contactpersoon Adres contactpersoon Postcode contactpersoon Plaats contactpersoon Geboortedatum contactpersoon BSN nummer contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Email-contactpersoon Na de crematie mag het asNa de crematie mag het asMaak uw keuzeNog in overlegRetour familieVerstrooien door ondernemer id_of_paspoort_achterkant Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart? Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart?JaNeeGeen ideeNog in overleg Wilt u rouwkaartenWilt u rouwkaartenJaNeeGeen ideeNog in overleg Pakket keuze uitvaartPakket keuze uitvaartStilSoberBudgetThuisCompleetExcellentPremiumZilverStijlIn overleg met uitvaartleider Heeft de overledene een uitvaartverzekering? Heeft de overledene een uitvaartverzekering?JaNeeGeen idee Akkoord innen polissenAkkoord innen polissenIk geef toestemming *Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *Ik geef toestemming om de polis(sen) te innen Akkoord_regelen van de uitvaartAkkoord_regelen van de uitvaartIk geef toestemming *Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Aanvullende wensen en opmerkingen Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Verzend formulier
