Intakeformulier

Personalia betreffende om wie het gaat

Geslacht GeslachtDhrMevrKindjeBaby

Roepnaam

Voornamen

Tussenvoegsels

Achternaam

Meisjesnaam

Adres

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Geboren in de gemeente

Geboorteland

BSN (Burgerservicenummer)

Burgerlijke staat Burgerlijke staatOngehuwdGetrouwdGeregistreerd parterWeduwe / WeduwnaarGescheidenSamenwonend

id of paspoort voorkant

id of paspoort - achterkant

Lengte

Gewicht

Pacemaker / icd aanwezig? Pacemaker / icd aanwezig?JaNeeGeen idee

Aantal kinderen

Overlijdensgegevens indien van toepassing

Indicatie periode van overlijden Indicatie periode van overlijdenSpoed (reeds overleden)Voorlopig nog niet aan de ordeVoorregeling uitvaart

Is de arts/schouwarts reeds geweest?

Tijd overlijden

Datum overlijden

Adres van overlijden

Postcode van overlijden

Plaats van overlijden

Lift aanwezig

Verdieping

Ligt de kleding van de overledene klaar? Ligt de kleding van de overledene klaar?JaNeeGeen idee

Is Covid-19 (Corona) de oorzaak van overlijden? Is Covid-19 (Corona) de oorzaak van overlijden?JaNeeGeen idee

Behandeld met radionucliden (in de afgelopen maanden)? Behandeld met radionucliden (in de afgelopen maanden)?JaNeeGeen idee

Opdrachtgever Contactpersoon

Relatie tot overledene

Roepnaam contactpersoon

id of paspoort voorkant

Voornamen contactpersoon

Achternaam contactpersoon

Adres contactpersoon

Postcode contactpersoon

Plaats contactpersoon

Geboortedatum contactpersoon

BSN nummer contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Email-contactpersoon

Na de crematie mag het as Na de crematie mag het asMaak uw keuzeNog in overlegRetour familieVerstrooien door ondernemer

id_of_paspoort_achterkant

Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart? Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart?JaNeeGeen ideeNog in overleg

Wilt u rouwkaarten Wilt u rouwkaartenJaNeeGeen ideeNog in overleg

Pakket keuze uitvaart Pakket keuze uitvaartStilSoberBudgetThuisCompleetExcellentPremiumZilverStijlIn overleg met uitvaartleider

Heeft de overledene een uitvaartverzekering? Heeft de overledene een uitvaartverzekering?JaNeeGeen idee

Akkoord innen polissen Akkoord innen polissen Ik geef toestemming * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Ik geef toestemming om de polis(sen) te innen

Akkoord_regelen van de uitvaart Akkoord_regelen van de uitvaart Ik geef toestemming * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Aanvullende wensen en opmerkingen

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?