Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in.

We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Intakeformulier

Personalia betreffende om wie het gaat

Geslacht

Roepnaam

Voornamen

Tussenvoegsels

Achternaam

Meisjesnaam

Adres

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Geboren in de gemeente

Geboorteland

BSN (Burgerservicenummer)

Burgerlijke staat

id of paspoort voorkant File InputGeen bestanden gekozenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff, tif, wax. Max. file size: 10 MB

id of paspoort - achterkant File InputGeen bestanden gekozenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff, tif, wax. Max. file size: 10 MB

Lengte

Gewicht

Pacemaker / icd aanwezig?

Aantal kinderen

Overlijdensgegevens indien van toepassing

Indicatie periode van overlijden

Is de arts/schouwarts reeds geweest?

Tijd overlijden

Datum overlijden

Adres van overlijden

Postcode van overlijden

Plaats van overlijden

Lift aanwezig

Verdieping

Ligt de kleding van de overledene klaar?

Is Covid-19 (Corona) de oorzaak van overlijden?

Behandeld met radionucliden (in de afgelopen maanden)?

Opdrachtgever / Contactpersoon

Relatie tot overledene

Roepnaam contactpersoon

id of paspoort voorkant File InputGeen bestanden gekozenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff, tif, wax. Max. file size: 10 MB

Voornamen contactpersoon

Achternaam contactpersoon

Adres contactpersoon

Postcode contactpersoon

Plaats contactpersoon

Geboortedatum contactpersoon

BSN nummer contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Email-contactpersoon Email Contactpersoon

Na de crematie mag het as

id_of_paspoort_achterkant File InputGeen bestanden gekozenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff, tif, wax. Max. file size: 10 MB

Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart?

Wilt u rouwkaarten

Pakket keuze uitvaart

Heeft de overledene een uitvaartverzekering?

Akkoord innen polissen Akkoord innen polissen Ik geef toestemming * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Ik geef toestemming om de polis(sen) te innen

Akkoord_regelen van de uitvaart Akkoord_regelen van de uitvaart Ik geef toestemming * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Aanvullende wensen en opmerkingen

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?