Mandaat – Volmacht Mandaat - Volmacht Geslacht - Maak uw keuze - - Man - Vrouw Roepnaam Voornamen Tussenvoegsels Naam Meisjesnaam Adres en huisnummer Postcode Plaats BSN (Burgerservicenummer) Rijksregistratienummer Geboortedatum Geboren in de gemeente Geboorteland Burgerlijke staat - Maak uw keuze - - Ongehuwd - Gehuwd - Geregistreerd partnerschap - Weduw - Gescheiden - Samenwonend Gewicht Lengte Pacemaker / icd aanwezig? - Maak uw keuze - - Ja - Nee - Geen idee Behandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden) ? - Maak uw keuze - - Ja - Nee - Geen idee Aantal kinderen id of paspoort voorkant Personalia betreffende om wie het gaat. id of paspoort acherkant Personalia betreffende om wie het gaat. >> Overlijdensgegevens indien van toepassing: Indicatie periode van overlijden? - Maak uw keuze - - Spoed (reeds overleden) - Voorlopig nog niet aan de orde - Voorregeling uitvaart Datum overlijden Tijd van overlijden Is de arts/schouwarts reeds geweest? Indicatie periode van overlijden? - Maak uw keuze - - Spoed (reeds overleden) - Voorlopig nog niet aan de orde - Voorregeling uitvaart Ligt de kleding van de overledene klaar? - Maak uw keuze - - Ja - Nee - Wordt nu geregeld - Kleding wordt later afgegeven - Voorregeling van de uitvaart Locatie van overlijden Adres van locatie Postcode van locatie Plaats van locatie ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ik, ondergetekende, verantwoordelijke persoon (aangesteld voor de regeling van de uitvaart). >> Opdrachtgever / Contactpersoon / Relatie / Bloedverband tot overledene? Voornamen Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Email BSN (Burgerservicenummer) Rijksregistratienummer Geboortedatum id of paspoort voorkant contactpersoon id of paspoort achterkant contactpersoon Keuze begrafenis of crematie - Maak uw keuze - - Begrafenis - Crematie - Nog in overleg Aanvullende wensen Voor akkoord Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden* Bevestig dat de hieronder vermelde gegevens correct zijn* Geef opdracht en volmacht aan de begrafenisondernemer om in mijn naam alle formaliteiten met betrekking tot het overlijden te regelen, alle noodzakelijke stappen voor de organisatie van de uitvaart te ondernemen en de uittreksels van overlijden bij de bevoegde administratieve diensten te vragen. Geef toestemming aan de begrafenisondernemer om de overledene alle nodige zorg te verstrekken om het lichaam in de beste omstandigheden op te baren, in overeenstemming met de geldende regels van het beroep* Ik voeg een dubbelzijdige kopie van mijn identiteitskaart toe ter authenticatie van mijn handtekening* Datum en Plaats handtekening Handtekening ❌ Verstuur
